Мы уже обсуждали с экспертами ситуации, в которых без кесарево сечения не обойтись. Обычно такой способ родоразрешения назначают в случае, если роды естественным путем невозможны, либо несут большой риск. Но что если беременной назначили плановое кесарево, а в последний момент врач поменял свое мнение? Мы решили разобраться в этом вопросе.
Почему повсеместное кесарево «вышло из моды»
Буквально лет 10-15 назад повсеместно было распространено такое явление, когда женщина сама выбирала — вступать ли в естественные роды или сделать кесарево сечение. Что мы в связи с этим получили? Огромное количество женщин с рубцом на матке.
Рубец — это участок тела матки, где нет прочной связи мышечных волокон. У многих пациенток в дальнейшем происходит дефект рубца на матке — своего рода «прореха» размером от 1-2 до 9-10 мм по толщине или длине рубца. Это состояние требует высококвалифицированной медицинской помощи, ведь дефект матки в области послеоперационного рубца может спровоцировать её разрыв во время повторной беременности и в родах.
Есть зарегистрированные случаи разрыва матки по рубцу даже в первом триместре. Разрыв матки — это жизнеугрожающее состояние для женщины. Кроме того, даже если женщина, имеющая послеоперационный рубец, не собирается беременеть, дефект соединительной ткани провоцирует маточные кровотечения той или иной степени обильности, реже — синдром хронической тазовой боли.
Соответственно, акушеры и гинекологи среди пациенток стали все чаще встречать женщин с рубцом на матке, многим из них требуется метропластика — сложная пластическая операция, в ходе которой иссекают старый рубец и накладывают новый шов.
В наши дни решение о кесаревом сечении принимает врач, а не пациент
Сейчас большинство врачей пришли к выводу, что кесарево сечение — это операция для спасения матери или плода, или для обоих, а не прихоть пациентки.
Безусловно, городское здравоохранение в наши дни настаивает на популяризации естественных родов и, признаться честно, врач тоже в большинстве случаев примет решение в пользу естественных родов, если нет абсолютных показаний к КС.
Но не только кесарево сечение несет риски для роженицы, естественные роды — это тоже процесс непредсказуемый. Именно поэтому обязательно нужно выбирать доктора, которому доверяешь, с высоким уровнем компетенций для принятия ответственных решений. Доверие — вот первый и самый необходимый ингредиент в коктейле «Новая жизнь».
Когда кесарево необходимо
Показания для кесарева сечения делятся на абсолютные и относительные. В первом случае мы не можем позволить роженице рисковать, выбирая естественные роды. Во втором случае все зависит от ряда нюансов.
Что же относится к абсолютным показаниями к кесареву сечению? Эти показания делятся на акушерские и не акушерские.
Акушерские показания:
Тяжёлое состояние роженицы — преэклампсия тяжелой степени, HELLP-синдром (редкое состояние, при котором образуются гематомы печени, разрыв которых обычно приводит к массивному внутрибрюшному кровотечению и гибели беременной или роженицы).
Предлежание плаценты (плацента перекрывает внутренний зев матки). Причем, оценивается состояние плаценты на момент доношенной беременности, то есть близко к ПДР. Низкая плацентация, когда плацента выше внутреннего зева менее, чем 2 сантиметра — это показание для КС. Но если плацента поднимется выше 4 сантиметров от внутреннего зева, это может быть поводом для пересмотра способа родоразрешения.
Отслойка или врастание плаценты.
Выпадение петли пуповины или ручки/ножки плода.
Выраженное сужение таза или аномальные формы таза со значительным уменьшением размеров.
Миома в области перешейка матки, рак ШМ, рубцовые изменения ШМ, влагалища и промежности, препятствующие рождению ребёнка. Например, разрывы шейки матки 3 степени. При этом конизация не всегда становится показанием к КС.
Наличие мочеполовых и кишечно-половых свищей;
Неправильное положение плода (поперечное и косое);
Крупный плод при узком тазе, деформация костей таза.
Не акушерские показания:
К ним относятся особенности здоровья женщины, в связи с которыми естественные роды она может просто не пережить, либо ЕР причинит большой вред её здоровью. Самые распространенные из них: состояние после трансплантации внутренних органов, декомпенсация органов сердечно-сосудистой системы.
Что касается тазового предлежания, сейчас очень успешно в прогрессивных родильных домах проводят наружный акушерский поворот. Ребёнка переводят из тазового в головное предлежание, и женщина рожает самостоятельно. При этом, если срок беременности менее 32 недель, масса плода менее 2600 и более 3600 граммов, есть тугое обвитие пуповиной вокруг тела плода и ряд других моментов, наружный акушерский поворот не проводят и женщине делают кесарево сечение.
Относительные показания к кесареву сечению
Теперь разберемся с относительными показаниями к КС:
Рубец на матке (сейчас многие рожают сами даже после КС);
Миома матки больших размеров;
Аномалии развития матки;
Отсутствие готовности шейки матки к родам при доношенной беременности и при отсутствии эффекта от подготовки шейки матки к родам;
Перенашивание беременности в сочетании с незрелой шейкой матки;
Сочетанные показания (отягощённый акушерский анамнез, бесплодие, применение методов вспомогательной репродукции, возраст первородящей старше 40 лет, перенашивание, крупный плод, гипоксия, фетоплацентарная недостаточность и т. п.).
Проблемы с сетчаткой глаз. При этом миопия сейчас не считается показанием к КС. Также при своевременной диагностике дистрофиии сетчатки (а поход к офтальмологу на 30-32 неделе обязателен), есть возможность провести лазерную коррекцию по укреплению сетчатки и провести естественные роды.
Важно понимать, что для постановки любого из вышеперечисленных диагнозов необходимо доскональное обследование. В акушерской практике регулярно встречаются пациентки с тяжелейшими сопутствующими патологиями, для которых кесарево сечение — вообще единственный способ обрести счастье материнства без ущерба для себя и ребенка, хотя часто их заболевания не входят в официальный список абсолютных показаний. Нет двух одинаковых беременностей. Каждая женщина, каждый ребёнок и каждая беременность уникальны и требуют индивидуального подхода с той самой секунды, как мама увидела две полоски на тесте.
Как выбрать подходящего врача
Каждой беременной надо понимать одну вещь — нужно ответственно подойти к выбору роддома и врача! Врач должен слышать женщину и безусловно учитывать ее желания, но предлагать план на роды, исходя из анамнеза. Сходите на 3, 5, 10 приёмов к разным врачам, найдите того, с кем будет полное доверие и взаимопонимание. Установление контакта между врачом и беременной действительно очень важно для идеальных родов.
При выборе вида родоразрешения важно, чтобы врач никуда не спешил и комплексно подходил к принятию решения. Когда на приём выделяются не 5-7 минут, а столько, сколько нужно женщине, всегда есть возможность услышать пациентку, предметно ознакомиться с анамнезом, вникнуть в жалобы и тревоги будущей мамы.
Для врача важно слышать женщину и её желания, её тревоги, рассказать все возможные варианты развития событий в день родов, рассказать о рисках и в случае естественных родов, и в случае кесарева сечения.
В идеале лучше всего вести беременность и рожать у одного доктора, и важно, чтобы в этом учреждении был сильный стационар, высокотехнологичное оборудование, адаптированное для беременных и новорожденных, детская и взрослые реанимации и обязательно все сопутствующие специалисты: травматологи, хирурги, терапевты, урологи, эндокринологи, маммологи, гастроэнтерологи, лоры, дерматовенерологи, неврологи и т. д. Это не только удобно, но и действительно значительно повышает безопасность для всех участников процесса.
Если женщина настаивает на ЕР, очень важно проговорить, что если акушерская ситуация допускает такую возможность без серьезных рисков, то мы обязательно попробуем вместе войти в роды, прожить схватки, но всегда надо быть готовым к тому, что придется воспользоваться «планом Б» и переместиться из родового зала в операционную. И это тоже нормально и нисколько не омрачит день рождения долгожданного малыша. Для нас главное — здоровая мама и здоровый малыш.
Могут ли в последний момент плановое КС заменить на ЕР?
Конечно, чаще бывает, что мы готовимся к ЕР, а в процессе понимаем, что надо делать экстренное кесарево сечение, но бывают и обратные ситуации — когда было принято совместное решение о плановом КС, но в назначенный день развилась родовая деятельность. В этом случае, если все безопасно, мы можем рекомендовать выжидательную тактику ведения родов, снимать КТГ, наблюдать за состоянием ребенка и мамы, поддерживать женщину. Если женщина боится боли — проговорить с ней возможность применения различных методов обезболивания в родах.
Существует ряд ситуаций, когда женщина всё же может выбрать, рожать ей самой или делать КС. Это возможно при следующих ситуациях:
Наличие рубца на матке от ранее проведенного кесарева сечения или консервативной миомэктомии.
Тазовое предлежание плода и отказ от наружного поворота.
Дородовое излитие околоплодных вод, длительности безводного промежутка более 36 часов и отказе от дальнейшей выжидательной тактики или от родовозбуждения.
Итак, если у женщины имеются абсолютные показания к КС, то она может абсолютно смело выбрать дату родов в диапазоне срока беременности 39-40 недель. Но здесь возможны сюрпризы природы и повод для лишних нервов. Например, резкое ухудшение состояния женщины, дородовое излитие околоплодных вод у такой пациентки или начало самостоятельной родовой деятельности вносят свои коррективы в планы будущей мамы. Если возникли вышеуказанные состояния, то незамедлительно проводят кесарево сечение.
В любом случае, на вопрос, к каким родам готовиться, отвечаем — к своим! Готовиться надо к встрече с любимым, долгожданным младенцем. А в родах — довериться решениям врача. Готовьтесь к этому событию вдумчиво и скрупулёзно, подбирая госпиталь и доктора, которые будут обеспечивать полную медицинскую безопасность самым комфортным для вас способом.